医疗事故调解协议书
*方：医院
地址：联系电话：邮政编码：
乙方：*别：年龄：*号码：住址：联系电话：邮政编码：与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系*材料；如患者已经死亡，乙方必
须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关*明材料或委
托授权文件。)
*、乙双方就患者(*号码：)
于年月日至年月日因诊治在*方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经
双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、（简述治疗经过）。
2、（患者的现状）。
3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）。
4.（医疗事故的原因）。
5、级医学会鉴定确认医疗事故等级：。
6、*方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解
决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请；向法院提起民事诉
讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。
7、赔偿数额和给付方式：
*方就本次医疗事故向乙方一次*赔偿**元。
8、乙方自*方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向*方提出任何要求，或要求第三方追究*方任何责任。
9、违约责任：*乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元。
10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：
(1)乙方与患者的身份关系*材料或授权文件；
(2)医疗事故技术鉴定书。
11、本协议一式份，*乙双方各执一份。
12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
*方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年月日年月
（注：本协议适用于经医疗事故技术鉴定为医疗事故的医疗纠纷）
日
第2篇：医疗事故调解协议书
医疗纠纷调解协议书【一】
*方：_______________医院
乙方(患方)：____________
患者基本情况：
姓名：________*别：_______年龄：_______住址：______________________________
住院号：_______________________
调解人：______________律师事务所律师：______________________
患者_______于_____年______月_______日在*方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为___________________是*方造成的。
*方认为_______________________________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、*乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、*方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
三、赔偿款给付时间：____________________
四、*乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次*处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。
七、本协议经*乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，*乙双方各执一份，报_________卫生局一份。
*方：_______________
乙方：_______________
调解人：___律师事务所
律师：_______________
_____年_____月_____日
医疗纠纷调解协议书【二】
医疗机构名称：
医疗机构法定代理人：
调解机构：
患者的姓名年龄*别籍贯住址职业协议地点：
患者于年月日因在医方处住院(门诊)科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次*经济补偿：(￥元)
第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次*支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名)：
医方代表人签字：
医方法定代表人(签章)：
患方签字：
签注日期：年月日
第3篇：医疗调解协议书
医疗调解协议书【1】
*方：医院
乙方(或患者近亲属)：
患者基本情况：
姓名：*别：年龄：住址：住院号：
经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议：
一、*乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决医疗事故调解协议书医疗事故调解协议书。
二、*方自愿赔偿乙方：(农村山林合作协议书)
三、*乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次*处理终结，任何一方不得反悔。
五、本协议经*乙双方签字、盖章生效
协议文本一式二份，*乙双方各执一份。
*方：
乙方：
年月日
医疗调解协议书【2】
*方：*****医院乙方：******(患者或其家属)鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在*方处住院治疗，*、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，*、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行医疗事故调解协议书合同范本。
第一条本协议相关数据如下：医调常识-医疗纠纷律师网******职工平均*：元******城镇居民平均生活费：元******城镇居民最低生活保障金：元第二条补偿项目及计算方法*方同意向乙方补偿下述款项：******第三条*方同意于本协议生效后*日内向乙方一次*(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在*方依本协议约定支付全部款项后，*、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主张权利，否则乙方应无条件返还*方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，*、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公*)之日起生效。