据编号为“的《地下管道工程合同》（以下称“合同”)签发的。
致：*成达工程
有限公司（以下称“成达”）
我们特此无条件且
不可撤销地向成达保证：我们在执行工作过程中，在各方面均已遵守并已促使我们的全部职工、代理人和分包商均遵守中华*共和国的有关法律和法规；及并不存在对任何第三方的、产生于或涉及合同项下的工作产品或工作履行的损失、伤亡或损害责任。
如果因我们按合同从事的工作所引起的或附带的任何损失、伤亡或损害而对成达或成达的任何股东、管理人员、雇员、代表或顾问提起任何诉讼、行动、法律或行政程序、索偿、要求、损害赔偿、处罚、罚款、费用或开支(包括但不限于法律费用和开支)我们特此承诺向成达或成达的任何股东、管理人员、雇员、代表或顾问提供无条件赔偿，并保障其免受损害。
如果任何第三方向成达提出任何此种索偿，我们在收到成达有关该等索偿的通知后，将立即对该等索偿承担全部抗辩责任，并应完全负责支付全部有关费用、开支、和解款项、裁决款项及其他款项。对于成功向成达提出的索偿或由成达解决的索偿，我们应最迟在收到
成达通知后十（10）天内，对索偿或和解金额承担支付责任，或向成达补偿全部该等付款额，包括与此有关的费用和开支。
本免责保证书自我们签署之日生效，并对于任何在签署之日起三(3)年内收到的索偿或通知均为有效。
施工承包商名称及*：
日期：
法定代表人：
第2篇：工伤免责承诺书
工伤免责承诺书【1】
本人向公司郑重承诺:
1、本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和*作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。
2、承诺期内如因本人违反*作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。
3、因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的,一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。
4、如因伤者本人提供虚伪造的证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。
5、承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。
6、直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级(含)以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用(包括：医*费、护理费、交通费等)总额的30%;造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用(包括：医*费、护理费、交通费等)总额的50%。
7、管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%;第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%;伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。
8、责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室执行。
承诺人：
年月日
工伤免责承诺书【2】
甲方：
乙方：xxxx公司
斯有，因尚未能购买工伤保险，基于该员工个人意愿，
与我司达成如下协议：
1、工作时间内在厂区及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
3、双方签字有效;协议期限为，或员工成功购买保险，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归xxxx公司所有。
甲方签字：
乙方签字：
20xx年6月27日
xxxx公司
第3篇：工伤免责承诺书
本人向公司郑重承诺:
1、本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和*作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。
2、承诺期内如因本人违反*作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。
3、因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的,一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。
4、如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。
5、承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。
6、直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级（含）以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医*费、护理费、交通费等）总额的30%；造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医*费、护理费、交通费等）总额的50%。
7、管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%；第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%；伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。
8、责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室执行。
承诺人：
年月日
工伤风险免责协议
甲方：三河灵山宝塔陵园有限公司
乙方：
是我公司临时雇用外包建筑队，现经双方协商就乙方工人工伤及工作中突发疾病等达成协议如下：
1、工作时间内在公司及周边若发生意外事故或突发疾病导致伤残或死
亡，概与甲方无关，由乙方建筑队负责人承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故导致伤残或死亡，概与甲方无关，
由乙方建筑队负责人承担一切责任及后果。
3、在甲方雇用乙方建筑队施工期间由甲方免费提供给乙方住处（水、
电费用由乙方自行承担），房屋内水、电不得私自改动，一经发现给予罚款处理，并由此导致的人员伤亡及火灾等严重后果由乙方建筑队负责人承担一切法律责任及后果。
4、本协议自签订日起生效，范围覆盖乙方所有工人，有效期至雇佣关
系结束后自动失效。
甲方签字：乙方签字：
2015年月日
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工伤风险免责协议书
甲方：
乙方：xx-xx公司
斯有，因尚未能购买工伤保险，基于该员工个人意愿，
与我司达成如下协议：
1、工作时间内在厂区及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
3、双方签字有效；协议期限为，或员工成功购买保险，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归xx-xx公司所有。
甲方签字：
乙方签字：
2011年6月27日
xx-xx公司
工伤风险免责协议书
甲方：xx-xx工程项目部
乙方：xx-xx
斯有工程项目部员工xx-x，因在池墙上挑灰过程中发生侧滑，从池墙上单脚直接落地（约1.5米高），左腿脚底局部气血瘀滞，导致局部经络不通引起行走不便，不能正常参与施工作业，基于该员工个人意愿，与我项目部达成如下协议：
1含乙方医疗费、理疗费、误工费、营养费等一切因伤产生的费用，乙方承担一切责任及后果，不得因该事再与甲方发生经济纠纷。
2、乙方在疗伤期间若发生任何人身意外或事故，概与项目部无关，乙方承担一切责任及后果。
3、双方签字有效；乙方伤愈后，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归日泉农牧有限公司粪污处理沼液池工程项目部所有。
甲方签字：
乙方签字：
见证人签字：
xx-xxx-xxx-xxx-xxx工程项目部
201x年x月x日