入院记录
姓名：胡鸣凤工作单位职别：上海橡胶公司工人*别：女住址：上海市蒙古路202号年龄：32岁入院日期：1991-4-30婚否：已病史采取日期：1991-4-30籍贯：*苏盐城县病史记录日期：1991-4-30民族：汉病情陈述者：本人
主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。
现病史：患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、*情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现*状腺肿大收治。当时检验：t4258nmol/l(20μg/dl),摄131i率3h98%,24h90%诊断*状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服*8个月，病情稳定，自行停*。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图*实为房颤。静注去乙酰毛花**0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦*。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。*状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查t4283,lnmol/l(22μg/dl)，t84.62nmol/l(3ng/ml)，摄131i率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为*状腺功能亢进而入院。
过去史：平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急*传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。系统回顾：
五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。
呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发*呼吸困难史。消化系：无慢*腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。创伤及手术史：无。
中毒及*物等过敏史：无。
个人史：生于*苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无*酒嗜好。
月经史：132～3，无痛经。
婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。
家族史：丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢*淋巴细胞**状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。
体格检查
一般情况：休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kpa(150/80mmhg)。发育正常，消瘦，自动*，神志清晰，检查合作。
皮肤：*泽正常，**良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、*素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。
淋巴结：表浅淋巴结均未触及。
头部：
头颅：无畸形。发黑，有光泽，无*发、疮疖、癣、疤痕。
眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。
鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及*素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、*素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反*存在，舌苔薄白，质稍红。颈部：对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。*状腺呈弥漫*、对称*肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。
胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双*对称，未见异常。
肺脏：
视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏：
视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举*冲动、震颤及摩擦感。叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ3
2Ⅲ3
3Ⅳ7
Ⅴ8
听诊：心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。p2=a2，无心包摩擦音。
腹部：
视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。
叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动*浊音。
听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血
管杂音。
外*及*:未见异常。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；*床可见微血管搏动；股动脉可闻*击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳*。双足各趾间湿润，有落屑*皮损。
神经系:四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反*亢进，肱二头肌腱反*、三头肌腱反*、腹壁反*均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征**。
检验及其他检查：
血像:红细胞计数4.5×1012/l,血红蛋白120g/l；白细胞计数，7.6×109/l,中*76%，淋巴24%
尿、粪常规；**。
心电图检查；示心房纤颤。
病史小结
患者女*，30岁，自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测t4升高，诊断*状腺功能亢进，服他巴唑治疗10个月，停*半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸，出现房颤。入院体检；休温380c,血压20/10.7kpa(150/80mmhg)。上睑挛缩。*状腺对称*、弥漫*Ⅱo肿大，质软，无压痛，无结节，两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳*。检验t4283.lnmol/l，t84.62nmol/l，摄131i率3h93.7%,24h100%。心电图心房颤动。
最后诊断：（1991-5-1）初步诊断：
1．*状腺功能亢进1．*状腺功能亢进，毒*弥漫**状腺肿毒*弥漫**状腺肿
2．心房纤颤，持续*2．心房纤颤，持续*
3．龋病3．龋病
4．足癣，双4．足癣，双医师签名：医师签名：
首次病程记录
胡鸣凤，女*，32岁，已婚，汉族，*苏盐城2人，上海橡胶公司工人。于1991-4-30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐200～250g，每日进4～5餐。同年3月失眠，*情急躁，激动时全身发抖。经本市海东医院门诊发现*状腺肿大收容入院。当时检验：t4258mmol/l(20μg/dl),摄131i率3h98%,24h90%；诊断*状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服*8个月，病情稳定，自行停*。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图*实为房颤。静注去乙酰毛花**0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦*。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。*状腺较前增大，可闻血管杂音。检查t4283,lnmol/l(22g/dl)，t84.62nmol/l(3ng/ml)，摄131i率：3h93.7%,24h100%；门诊诊断为*状腺功能亢进而收治。
平素身体健康，4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急*传染病史。幼年曾接种牛痘苗，1986年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无*物过敏史。
生于*苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无*酒嗜好。月经史，132～3，无痛经。22岁结婚，怀孕3胎，流产1胎，足月顺产2胎。现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。父母早亡，死因不明。一妹患有慢*淋巴细胞**状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。
体格检查体温380c,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kpa(150/80mmhg)。发育正常，消瘦，自动*，神志清晰，检查合作。皮肤*泽正常，**良好，湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、*素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无*发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐，有龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。气管居中。*状腺呈弥漫*、对称*肿大，质地较柔软、光滑，无结节，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，*对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举*冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动*浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外*及*未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳*。双足各趾间湿润，有落屑*皮损。膝腱、跟腱反*均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征**。
最后诊断：（1991-5-1）
1．*状腺功能亢进
毒*弥漫**状腺肿
2．心房颤动，持续*
3．足癣，双侧
诊断讨论及诊疗计划：
（一）诊断讨论本病例具有下列特点：
1．年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2年。
2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润多
3．*状腺弥漫*、对称*Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。
4．检查t4283.lnmol/l，t34.62nmol/l，摄131i率显著增高；心电图示心房纤颤。根据以上特点，*状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。需要与下列疾病鉴别：
1．慢*淋巴细胞**状腺炎，谈病早期表现*状腺功能亢进。中、晚期*状腺组织破坏增加，则表现*状腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表现*状腺功能亢进，故该病可以除外。
2．单纯**状腺肿此病t3、t4不增高，*状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。
3．继发**状腺功能亢进，病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发**状腺功能亢进。
4．异位tsh分泌综合征，缺其他部位肿瘤的*据及迹象，但须注意寻找，以免漏诊。
5．心房纤颤，须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能*。因无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无st、t改变，故可排除这些可能*。
（二）诊疗计划
1．作t3树脂摄取试验，游离t4指数和有效t4指数，基础代谢率测定，tsh兴奋试验，trh兴奋试验；
2．测定血胆固醇，肝、肾功能，电解质，抗核因子，免疫球蛋白；抗*状腺球蛋白抗体，抗*状腺微粒体抗体；
3．血、尿、粪常规检验；
4．蝶鞍侧位片或点片；
5．二级护理，忌*普食；
6．*物*巯基粒唑（他巴唑）、普萘洛尔（心得安）口服。
医师签名：高见勤/任正红
病程记录
1991-5-1今晨赵主治医师巡诊分析如下：
1．病史特点①病人为青年女*；②病程5年；③有*状腺肿大，对称*、弥漫*、无结节，有细震颤及血管杂音，这是*亢特有的表现，由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩；⑤心血管表现：心悸，心动过速，心房颤动；⑥高代谢率表现：怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致；⑦皮肤温暖多汗；⑧t4283.lnmol/l(22g/dl)；⑨摄131i率明显升高。综上所述，*状腺功能亢进的诊断可以成立。
2．*状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女*，表现为*状腺弥漫*肿大，无结节，伴轻度突眼，无垂体及其他部位肿瘤*据，非妊娠，无大量服*史，故可确定是由于毒*弥漫**状腺肿所致。
3．本病治疗主要是*物、手术、放**核素三法。该患者为年轻女*，经*物治疗后复发，*状腺中度肿大，伴轻度突眼，可考虑先试用*物治疗；如疗效不佳，则改用手术治疗。
*物以用他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需4～8周，维持阶段需1年半～2年，剂量开始30mg/d；如控制不佳，则加至40mg/d。在治病过程中，疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。
注意事项①治程中如突眼加重，*状腺肿大增加，应加用*状腺素片。②注意他巴唑的毒*反应：皮疹5%；粒细胞缺乏0.1～0.3%，多发生于用*后4～8周。所以治疗初期应每周查两次白细胞，2个月后每周查一次。
4．心房纤颤的治疗，应积极控制*状腺功能亢进，如治疗后房颤不消失，可试行电击或*物复律。
医师签名：高见勤/任正红
1991-6-30交班记录
胡鸣凤，女，32岁，*苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食，每日进食1kg左右。当时检测t4258nmol/l，吸131i率3h98%,24h90%，曾经他巴唑治疗10个月，病情改善，自行停*。停*半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检：38℃,脉搏120±/min,心律绝对不齐，血压20/10.7kpa，*状腺肿大，弥漫*，对称，无结节，伴细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐。肺无特殊，双手细震颤阳*，t4283.lnmol/l，t34.62nmol/l，摄131i率3h93.7%,24h100%，心电图示心房纤颤。
入院后给予他巴唑治疗，开始30mg/d，无效时改为40mg/d，用*4周后心率减至80～90/min，仍呈房颤律。以后开始减量，现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中，曾出现白细胞计数降低，最低2.9×109/l,中*60%，经用升白细胞*物后上升。未出现皮疹。
诊断*状腺功能亢进，由于毒*弥漫**状腺肿，并发心房纤颤，持续*。下一步计划继续*物治疗，约需一月左右进入维持阶段，维持时间两年。足癣可予复方*康唑局部外用治疗，注意鞋袜用醛熏蒸消毒。
医师签名：高见勤/任正红
1991-7-1接班记录
胡鸣凤，女，32岁，*苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。
病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余，胸闷、心悸1月余。门诊诊断*状腺功能亢进收治。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，t4及131i率明显升高。诊断*状腺功能亢进，用他巴唑治疗10个月，病情稳定，自行停*。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检：一般状况无特殊，上眼睑挛缩，*状腺肿大，可闻血管杂音，心率150±/min，心律绝对不齐，指颤+。入院后检查t3树脂摄取试验、tsh兴奋试验、trh兴奋试验，均支持*状腺功能亢进。检测胆固醇
3.88mmol/l（150mg/dl），抗*状腺球蛋白抗体阳*。
入院后经他巴唑治疗2个月，现病情稳定，多食好转，每日进食0.5kg左右。出汗减少，心率控制在80～96/min，仍呈心房纤颤。
今日体检：休温36.8℃,脉率74～80/min,脉律强弱不等。血压17.3/10.7kpa(130/80mmhg)。一般无特殊。颈软，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张，上眼睑挛缩。轻度突眼。*状腺肿大，弥漫*，对称，无结节。血管杂音减轻，心率80～86/min，心律绝对不齐。未闻及杂音，p2=a2，肺无异常，腹软无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，指颤+，无胫前粘液*水肿。
医师签名：郭大*
1991-7-8转科记录（转出记录）
胡鸣凤，女，32岁，*苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。
病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1984-4-30入院。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测t4283.lnmol/l(20μg/ml)，摄131i率：3h98%,24h90%，经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停*。停*半年后复发。今年4月出现心房纤颤。
入院体检：休温38℃,脉搏120±/min,血压20/10.7kpa(150/80mmhg)，一般无特殊。上眼睑挛缩。*状腺弥漫对称*Ⅱo肿大，质软，无结节，伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150±/min，心律绝对不齐，肺无特殊，肝、脾肋下未触及，有指颤。
入院检查：①t4283.lnmol/l(22μg/dl)，t34.62nmol/l(3μg/ml)；②摄131i率3h93.7%,24h100%；③肝、肾功能、血电解质均正常；④血胆固醇
3.88mmol/l(150mg/dl)；⑤tsh、trh兴奋试验均提示病变部位在*状腺；⑥心电图示心房纤颤。
入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制。心率80～90/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重，又是复治，估计单用*物难以根除，所以邀请普通外科医师会诊，是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征，目前*亢控制较好，可以转普外手术。手术危险*及预后及与本人家属交代，病人及家属表示理解。
转科诊断：*状腺功能亢进，由于毒*弥漫**状腺肿；合并持续*心房纤颤。
医师签名：郭大*
1991-7-8转入记录（普通外科）
胡鸣凤，女，32岁，*苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1991-4-30入院。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测t4283.lnmol/l，摄131i
率3h98%,24h90%；经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停*，半年后复发。今年4月出现心房颤动，静注去乙酰毛花**心率减慢，口服异搏定后转为窦*。4月10日又出现心房纤颤，并持续至今。因t4及摄131i率仍高，收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率已减慢至80～86/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进食500g左右。由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌*。*状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行*状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：①*状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；②可能有术后*状腺功能减退而需长期*状腺替代治疗；③手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑。病人及家属表示理解，并已签字。
体检17.3/10.7kpa.一般无特殊，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心界不大，心率80±/min，心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限*粘液水肿，无杵状指、趾。指颤阳*。
外科情况：颈部对称，运动自如，无抵抗。*状腺呈弥漫*对称*Ⅱo、肿大，质地较柔软、光滑、无结节，未触及震颤，血管杂音轻微。
术前诊断*状腺功能亢进，毒*弥漫**状腺肿大；合并心房纤颤，持续*。
拟定手术：*状腺次全切除术。
医师签名：陈正力/卫红
1991-7-18术前小结
胡鸣凤，女，32岁，已婚，*苏盐城人，工人。
病情摘要：患者自1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断*亢，经他巴唑治疗10月，病情控制，自行停*，半年后复发，今年4月出现持续*房颤，4月30日收治内科，经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率减慢，体温正常，但房颤仍持续。
术前诊断：*状腺功能亢进，毒*弥漫**状腺肿，合并心房纤颤。诊断依据：①长期怕热、多汗、多食、消瘦病史；②t4及131i摄取率增高；③他巴唑治疗有部分疗效；④持续*房颤。
拟行手术：*状腺次全切除术。
拟行*：颈丛神经阻滞加局麻。
术前准备：①术前有关检验：血红蛋白120g/l，红细胞计数4.2×1012/l，白细胞计数7.0×109/l，中*74%，淋巴26%，t4283.lnmol/l，t34.62nmol/l，摄131i率3h93.7%,24h100%；②心电图：心房纤颤；③具体术前准备：心得安40mgq8h，复方*溶液5gtttid,一周。
手术讨论：1.仰卧位，颈下垫砂袋，使颈充分后仰伸展，2.切口：胸骨切迹上方常规弧形横切口，逐层分离，至颈深筋膜，将颈前静脉缝扎，切开正中线各层，逐层分离，至*状腺前肌群，双侧切断，分别牵开，结扎*状上动静脉，结扎切断*状腺中静脉，下静脉、钝*分离峡部后切断，游离*状腺，3.在*状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，在包膜内剪除侧叶的90%，将残留的*状腺组织固定在气管前壁。4.术中注意检查切下组织中如有*状旁腺组织，应立即将其埋入胸锁乳突肌内，并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。
手术记录
手术日期：1991-7-19开始8:00结束10:30
术前诊断：*状腺功能亢进，毒*弥漫**状腺肿，合并持续*房颤术后诊断：同上
手术名称：*状腺次全切除术
手术者：孙琪陈正力卫红护士时云云
*：颈丛神经阻滞加局麻*者朱云
手术经过
一、仰卧位，肩下垫砂袋，颈部后仰充分伸展，两侧砂袋固定，以*酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌单。
二、在胸骨切迹上方作弧形横切口，至少两侧胸锁乳突肌外缘，逐层分离，显露颈深筋膜，牵开切口，将颈前静脉上下端各缝扎一针，切开正中线各层，上至*状软骨，下至胸骨切迹，逐层分离至*状腺前肌群，双侧切断，上下牵开。
三、缝线向上牵开*状腺，结扎*状腺上动静脉，缝线将*状腺向内侧牵引，结扎切断*状腺中静脉，*状腺下端缝线上牵，结扎切断*状腺下静脉，将*状腺向内上方牵开，结扎*状腺下动脉。
四、用止血钳钝*分离峡部，在两把止血钳之间切断峡部，分别结扎，使*状腺游离，在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，用组织剪在包膜内剪除侧叶的90%，经检查其中并无*状腺旁腺。
五、切面仔细结扎止血，间断缝合，将残留*状腺组织固定3针在气管前壁上。同法处理双侧*状腺。温盐水冲洗创面，彻底止血，在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流，穿过胸锁乳突肌，经皮肤切口两端引出，清点敷料、器械数量无误。撤去肩下砂袋，*状腺前肌群间断褥式缝合，逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口，将引流管固定于皮肤缝线上，外加纱布包盖。
手术经过顺利，*满意。术中输血400ml，手术历时2小时半，10:40患者安返病房，切除的*状腺组织已送病理科检查。
医师签名：孙琪/陈正力
术后病程记录
1991-7-1910:40
今日在颈丛神经阻滞加局麻下，已行*状腺次全切除术，在左右*状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流，经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。
估计术中出血300ml。输血400ml，输液500ml，于10:40安返病房。术后处理：斜坡卧位，床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救*品包，以备出血引起窒息时急救之用。
医师签名：陈正力/卫红
1991-7-2018:30
术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检p80/min，bp16/10.7kpa,心、肺正常，颈部切口无渗出物，引流管渗出淡红*液，湿透4层纱布。术后24h尿量达200ml，比重1.025。明晨抽血查t3、t4摄131i率，继续口服心得安及复方*溶液一周，以巩固疗效。
陈正力/卫红
1991-7-2218:00
术后第3天，颈部创口无渗出物，引流管已于昨日上午拔除。患者一般状况好，无特殊不适。已能进食半流质饮食。心肺正常，腹平软。切除的*状腺组织病理检查报告已来，发现*状腺弥漫*肿大，腺滤泡上皮增生，支持毒*弥漫**状腺肿的诊断。
医师签名：陈正力/卫红
1991-7-2418:00
术后第5天，体温正常，已能自动坐卧及进食。今日拆线，切口愈合良好，无红肿。颈、胸、腹检查正常。检验t3、t4摄131i率基本正常。
医师签名：陈正力/卫红
皮山县友好医院
姓名：科别：床号：住院号：
出院记录
1991-8-6
患者因怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断*亢，用他巴唑治疗10月，病情控制，自行停*，半年后复发，今春出现房颤，来我院门诊，诊断为*亢，毒*弥漫**状腺肿，合并持续*房颤。于4月30日收治。经他巴唑治疗2月，病情控制，心率80-90/min，心律绝对不齐。体重增加，出汗减少，每天进食500g，心、肝、肾功能正常，于7月8日转普外科，7月19日行*状腺次全切除术，手术顺利，创口愈合良好，于7月26日转回本科继续观察，目前病人情况良好，可回家，今后门诊随访观察，今日出院，共住院96天。
出院诊断
1.*状腺功能亢进，毒*弥漫**状腺肿，合并持续*心房纤颤。
2.龋病
3.足癣，双
出院时嘱咐
1．龋病去口腔科门诊矫治。
2．复方*康唑霜2盒，足部外用，1/日。
3．门诊随访。
医师签名：
2012-5-26
第2篇：内分泌内科实结
又是一个科室实习生活结束时，这已经是第三个科室了，又要开始对这五周的实习生活做个总结了。
内分泌科，没下科室前，对这个科室的认识还真是不深，就以为是简单的糖尿病，每天给病号测测血糖，打打胰岛素就行了，可到了科室，又学习了这么长时间，才感觉到，自己对内分泌科的认识很肤浅。
有了前两个科室的经验，我们已经对基础的护理*作都很熟悉了，很快就投入了工作中，帮着老师们加*，输液，换液。。。当然，这一天的工作中，做的最多的一件事就是给病号测血糖。但测血糖也不像我们原来想的那么简单，不是扎一下手指出血就行的，要有一定的顺序。先用酒精消毒手指两遍，待干后再用一次*的针扎一下，出血后快速用血糖仪测量，然后准确记录血糖值和时间。每天每个病人基本都得测五次血糖，早晨的空腹血糖，午饭前和晚饭前的血糖，还有就是午餐和晚餐后两小时的血糖。有的个别严重的病人，晚上也要定时测量血糖值，以免发生危险。前两个科室都没有上过夜班，在这个科室和带教老师贾老师一起上夜班就是帮忙测夜间的血糖。
另外贾老师还教了我们胰岛素的正确的注*方法；注*前的准备：确定吃饭时间，肯定在30-45分钟内吃饭。准备好酒精棉球，注*装置和胰岛素。再一次核对胰岛素的剂型。仔细检查胰岛素的外观。中效、长效胰岛素50/50、70/30或超长效胰岛素均为外观均匀的混悬液，轻轻摇晃后，如牛奶状，但若出现下列情况不应使用：轻轻摇晃后瓶底有沉淀物。轻摇后，在瓶底或液体内有小的块状物体沉淀或悬福有一层"*霜"样的物体粘附在瓶壁上。短效胰岛素为一清亮、无*、透明液体。注*部位的选择：常用的胰岛素注*部位有：上臂外侧、腹部、大腿外侧、臂部以2平方厘米为一个注*区，而每一个注*部位可分为若干个注*区，注*区的意思是每次注*应在一区域。每次注*，部位都应轮换，而不应在一个注*区几次注*。注*的轮换可按照以下原则：选左右对称的部位注*，并左右对称轮换注*。待轮完，换另外左右对称的部位；如先选左右上臂，并左右对称轮换注*。等轮完后，换左右腹部。这样可避免因不同部位胰岛素吸收不同而造成的血糖波动。同一注*部位内注*区的轮换要有规律，以免混淆。不同部位胰岛素吸收由快及慢，依次为：腹部、上臂、大腿、臀部。如果偶尔吃饭时间可能提前，则选腹部注*胰岛素；如果推迟，则选臀部注*。在这段短暂的实习时间里，我的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力，至少不能很准确和清晰的表达我受益匪浅。实习期间的收获将为我今后工作和学习打下良好的基矗我将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的*作技能，更丰富深厚的理论知识，走上各自的工作岗位，提高临床工作能力，对卫生事业尽心尽责！
在接下的实习生活中我会尽我最大的努力去学习和丰富自己的知识和阅历来提自身高综合素质。
第3篇：内分泌科护理工作计划
无论是单位还是个人，无论办什么事情，事先都应有个打算和安排。有了工作计划，工作就有了明确的目标和具体的步骤，就可以协调大家的行动，下面是小编精心收集的内分泌科护理工作计划，希望能对你有所帮助。
在新的一年里，随着“双零”目标的制定与及医院争创“三*”活动的开展，对护理工作也提出了更高的要求，我们将以此为契机，*抓护理服务质量，严格落实规章制度，加强业务、技术训练，打造一支高素质的护理队伍。围绕护理部总体目标，内分泌科制定工作计划如下：
一、突出专科特*，打造护理品牌。
1、推进家属、患者参与的合作*照顾项目随着公立医院的改革，内分泌科护理作为*技术行业，应在机会与挑战中找准合适的位置，走专科建设之路。今年拟培养1名健康教育护士和1名糖尿病足师，对糖尿病治疗的“五驾马车”进行指导工作。进一步完善指导的手段和方法，采取多样形式的宣教，最大限度地满足了病人对健康知识的需求，提高了病人的“自护能力”，调动了病人及家属参与疾病康复的积极*，并有力地促进了护患沟通。同时开放糖尿病门诊，让护理工作也更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。
2、开展多团队合作项目由科室牵头，联合责任护士、医生、心理咨询师、健康管理师、营养师、*剂师、志愿者、义工等多学科合作开展团体健康教育、营养配餐、心理辅导等项目，由相关人员提供*多角度咨询，满足患者全方位需求。
3、建档、建立随访系统建立系统的出院随访系统，由相对固定的
资深护理人员通过电话、网络等平台，持续关注和支持患者和家庭，减少居家面临的困扰和风险
二、抓好质量管理。
1、针对护理工作中存在的难点、焦点问题，设置工作重点，坚持把以“病人为中心”的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节。
2、使规范化护理质量标准落到实处，渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中去，使护理质量管理有章可循，形成一个良*循环。从病人的角度评价护理质量，把病人的满意度作为评价护理质量的重要指标，让患者真正从质量管理中得到实惠。
三、进行规范化培训。
1、配合护理部，建立护士规范化培训。不同年资、、层次、能力的护士进行不同的培训，让大家养成主动学习的习惯。
2、持续抓好专科知识的培训，提高护士*素质，采取有效的学习方式如：护理业务查房、“每周一课”、床边演示，完善业务查房的形式。
3、每周利用床旁交接班进行床边护理业务查房，每月进行1次业务学习，每月进行一次护理*作示范和考核，每月进行一次教学查房。
4、鼓励护士参加院内、外的培训，交流经验，学习新技术、新知识。
四、细化、完善护理流程和告知。
20xx年基础护理、专科护理、健康宣教方面已有合理的工作流程，指导护士进行日常工作。2013年计划在本科现有的工作流程的基础上，细化每个环节，使其更符合临床工作实际、切实可行。有效的告
知是病人配合的必备环节，我们将完善入院、治疗、特殊注意事项、出院的告知。
五、切实落实“以病人为中心”的服务，探索护患合作工作模式。
1、提高护士的礼仪与素养，创护士自己的个人的护理品牌。继续完成护士观念上的转变，把过去的“要我服务”转变为“我要服务”。2、把“以病人为中心”的服务，具体到护理行为的每一细节。建立从入院到出院每一个工作环节的标准。包括：诊疗计划、与患者的沟通内容，如：及时的医疗护理信息，从而使家庭有效参与医疗护理的决策；对危重、疑难和问题患者及家属进行重点宣教和指导，发现问题及时联络经治医生，跟踪问题的解决情况，建立出院患者后续康复随访制度，为出院提供电话随访和咨询，建立随访档案等。
六、从提升服务品质出发，凝练培育优秀团队，走护理文化创新发展之路。
1、发现科内护理人员的优点，充分利用其优点，选择恰当的时机和方式指导其工作，让其自信地发挥个人专长。
2、发扬团队精神，保持优势互补的良好局面，让大家在协同工作中取得成绩。充分发挥个人力量，让每个人都参与管理，以增强其责任感和主人翁意识。
3、积极培育内分泌科护理文化，突出专科特*，丰富护理人员的业余文化生活，充分发挥了文化的凝神聚气作用。
七、做好信息的传达和文件的整理。
每次参加医院、护理部的会议后，科室对内容进行原文传达，科室人员进行传达签到。对下发文件分类进行存放，以便查阅。拟指定专人对文件进行管理。努力做到思想与医院同步，积极融入医院文化建设中。
八、开展护理成本效益的研究。
避免资源的闲置与浪费，提高资源利用率，合理配置科室资源。定量分析，以尽量少的劳动耗费与物质耗费，提供更多的适合社会需要的卫生服务，取得较好的经济效益和社会效益。